Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Необходимость ведения статистических форм. Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов - механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 недостаточно.

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Для правильного составления и заполнения медицинской документации необходимо не только владеть нормативной документацией, но также точно знать, как организован порядок оказания медицинских услуг, и понимать цель оформления любого документа.

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. , который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

Чтобы правильно заполнять медицинские карты, необходимо также обладать знаниями о сути медицинской специальности, видах медицинской деятельности и содержании медицинской помощи.

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология" говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", оказание медицинской помощи по профилю "косметология" включает в себя:

«диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
«информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию". Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Таким образом, суждение о том, что косметология занимается только диагнозами, касающимися заболеваний кожи и ее придатков, является следствием непонимания сути врачебной профессии. Это еще раз подтверждает необходимость наличия базового медицинского образования и юридических знаний для правильной трактовки нормативной документации.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на , аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.

С определенной периодичностью Министерство здравоохранения издает нормативные документы, в которых содержатся формы медицинской документации. Они используются во всех учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС. Например, талон амбулаторного пациента (форма 025/у-11) был утвержден министерским приказом в 2003 году. Однако в дальнейшем в связи с выходом в разные годы иных правовых актов изменялась и форма талона.

Общая информация

Действующий в настоящее время приказ № 834н, который вступил в силу девятого марта 2015 года, содержит унифицированные формы, необходимые для заполнения медицинскими организациями, в том числе и новый талон амбулаторного больного, пришедший на смену форме 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Кроме того, этим документом определен и порядок их заполнения. Документация, которую ведут учреждения здравоохранения, считается их обязанностью в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская документация служит основным источником получения первой информации об обслуживании пациента, а именно данные о:

лечении;
обследованиях;
реабилитационных мероприятиях;
переосвидетельствовании;
выдаче различных справок;
и другое.

Частные медицинские организации обязаны заполнять формы, в том числе и единый талон амбулаторного пациента, утвержденный вышеуказанным приказом только в случае, если они работают в системе ОМС, которая является частью государственного социального страхования.

Отделение медицинской статистики

Это отделение поликлинического учреждения здравоохранения проводит работу по обработке и сбору учетных первичных документов, на основании которых делает необходимые отчеты. Одним из основных считается талон амбулаторного больного. Обработка, сортировка и проверка его осуществляется в ежедневном режиме при помощи компьютерных программ или ручным способом. Отчеты по итогам работы поликлинического звена составляются ежемесячно, ежеквартально и в конце года. В них отражается информация, источником которой является форма 025-2/у «Статистический талон амбулаторного пациента». Она предназначена для фиксирования заключительных диагнозов.

В эту форму вносится следующая информация по индивиду:

Ф.И.О полностью;
адрес;
на каком участке наблюдается пациент (цеховой, педиатрический или терапевтический);
где работает;
в какой местности проживает;
возраст;
вписывается уточненный диагноз, а также ставится отметка, если он был установлен в жизни впервые;
указывается, при каком обращении (профилактический осмотр, за назначением лечения и др.) было обнаружено заболевание;
в случае травмы или отравления надо пояснить, связаны ли они с работой на производстве или получены в другом месте (бытовая, спортивная, школьная, дорожно-транспортная, прочие);
дата заполнения;
подпись лица, внесшего информацию.

Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»

Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.

Кроме того, отмечается следующая информация:

паспортные данные;
при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
номер страхового полиса;
занятость индивида;
цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.

За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.

Образец заполнения талона амбулаторного пациента

При заполнении формы 025-1/у вносится следующая информация по пунктам:

Число, месяц, год обращения в учреждении здравоохранения. Эта информация вписывается каждый раз, когда пациент посещает поликлинику.
Если индивид имеет право на предоставление социального пакета (государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг), то отражается код льготы, имеющий цифровое обозначение.
Дата окончания предоставленной льготы.
Серия, номер полиса и наименование поликлиники, в которой пациент застрахован.
СНИЛС.
Паспортные данные.
Место работы, службы или иное.
Если пациент ребенок, то отмечают школьник или дошкольник, а также посещает ли он
Группа инвалидности, когда была установлена.
Какая помощь (первичная специализированная, врачебная медико-санитарная и т. д.), кем была оказана (доктором общей практики, участковым, фельдшером и другими).
Была ли оказана неотложная медицинская помощь во время посещения.
Каких докторов, в том числе и узких специалистов, посетил индивид.
По какому поводу пациент обратился в учреждение здравоохранения.
Диагноз (предварительный, основной, заключительный).
Выписанные медикаменты для граждан, получающих государственную социальную помощь, т. е. социальный пакет.
Отметка о выдаче больничного листка с указанием периода нетрудоспособности.
Ф.И.О доктора, его код и специальность.

Внесение сведений в первичные учетные медицинские документы

Поликлиниками, ведущими прием пациентов, а также учитывающими законченные случаи, произошедшие в период обслуживания, заполняется талон амбулаторного пациента. Под законченными случаями подразумевается некий объем лечебно-диагностических и реабилитационных действий в результате которых:

больной может быть направлен в специализированного или общего профиля учреждение здравоохранения;
ремиссия или выздоровление;
летальный исход индивида.

До марта 2015 года во всех учреждениях здравоохранения при каждом посещении пациента использовался талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время утверждена новая форма, в которой имеется информация о больном, оказанных услугах врачебным и средним персоналом, болезнях или травмах, льготном рецепте на лекарственный препарат, диспансерном учете или временной нетрудоспособности. Кроме того, ставится отметка о том, какое заболевание зарегистрировано у индивида: острое, хроническое или выявленное впервые. Все диагнозы записываются в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.

Обработка утвержденной приказом №834н формы талона амбулаторного пациента дает возможность сформировать регистр и вести учет как детского, так и взрослого населения, которое в амбулаторно-поликлиническом звене обслуживается. Благодаря автоматизированной обработке первичных статистических медицинских документов формируется отчет за предыдущий год работы, в котором имеются информация о болезнях, зарегистрированных у пациентов и проживающих на территории обслуживания поликлинического учреждения. Кроме того, подсчитываются показатели заболеваемости населения.

Понятие о заключительных диагнозах

Уточненный диагноз по поводу первичного обращения фиксируется доктором в медицинской карте индивида, а также в листе записи заключительных диагнозов. Регистрируемые впервые, хронические болезни или возникающие у индивида несколько раз в год, например, ОРВИ, имеют определенное обозначение. Если доктор при первом посещении не может установить диагноз, то указывается только дата посещения в листе записи заключительных диагнозов. Далее, напротив нее, после проведения дополнительных видов обследований вписывается уточненный диагноз. При выявлении нескольких заболеваний они также фиксируются в этом листе. В статистический талон амбулаторного пациента для регистрации заключительных диагнозов вносится информация с листа записи заключительных диагнозов. В конце каждого месяца заполненные талоны передают статистикам для формирования отчетности и реестров пролеченных больных. Из правильно заполненного талона извлекают следующую информацию по каждому случаю обслуживания в учреждении поликлинического типа:

Цель, с которой обратился индивид: консультативная, профилактический осмотр, лечебно-диагностическая, медико-социальная и другое.
Периодичность - первичный, повторный.
Какой объем помощи был оказан непосредственно в учреждении здравоохранения и в домашних условиях.

Законченный случай - это когда достигнута цель обращения. Информация в статистический талон амбулаторного пациента вносится непосредственно лечащим доктором. Хранение его осуществляется в его кабинете до того момента, пока конкретный случай обслуживания не будет завершен. Такой порядок дисциплинирует врача и мотивирует его на оказание активной помощи пациенту. Заведующие отделениями, анализируя и проверяя заполнение талона, выполняют контроль за качеством ведения пациентов. Особый интерес представляют случаи, связанные с заболеванием, при которых посещений было больше пяти, или случаи, тянущиеся свыше месяца, а также незаконченные.

Необходимость ведения статистических форм

Для планирования мероприятий, связанных с охраной здоровья и организацией медицинского обслуживания в учреждении здравоохранения, огромное значение имеет изучение и анализ контингентов больных и общей заболеваемости. Поэтому в учетные формы обязательно вносятся сведения обо всех патологических процессах, которые выявлены при обращении индивида в поликлинику независимо от их цели: различные виды осмотров, с лечебной целью и т. д. В амбулаторно-поликлиническом звене принят единый порядок регистрации обращений пациентов. Суть его заключается в следующем.

Установленный диагноз вносится в:

амбулаторную карту;
лист заключительных диагнозов;
бланк талона амбулаторного пациента, т. е. статистический талон.

Записи, имеющиеся в листах уточненных диагнозов, предоставляют возможность доктору ознакомиться с ранее перенесенными болезнями, спланировать профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризацию. Статистический талон - это первичная учетная документация. С его помощью изучают общую заболеваемость (уровень, характер) индивидов в зоне обслуживания поликлиники. Основные правила заполнения талонов амбулаторного пациента или статталонов следующие:

Диагноз, который был выставлен при первом обращении и не вызывающий сомнений, вносится в талон.
Предположительный диагноз не подлежит фиксации в талоне.
Если диагноз изменился, то обязательно информация корректируется и в статталоне.
В случае наличия у индивида нескольких диагнозов они также фиксируются в талоне. Причем на каждую патологию составляется свой талон.
Болезни, которые являются осложнением других, не подлежат регистрации. Заносится только основное заболевание. Например, пневмония возникла на фоне гриппа. В талон вносится только грипп.
Рядом с выставленным впервые диагнозом доктор ставит следующее (+), а если патология уже была выявлено ранее, то в талоне ставится знак (-).
Хронические патологии вносятся в статталон один раз.
Острые - при каждом выявлении.
Если диагноз был уточнен в другой медицинской организации, то регистрируется он в том учреждении, где индивид наблюдается постоянно.

Паспортные данные больного вносятся в талон работником регистратуры, далее он передается доктору. Важно помнить, что больницы не участвуют в заполнении статистических талонов. Эта обязанность возлагается на поликлиническое звено, где в настоящее время действующей является форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента».

Общая заболеваемость

За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:

медицинской карты больного;
статталонов заключительных диагнозов;
талона амбулаторного пациента.

Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.

В нем содержится информация:

о пациенте;
об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
о травматических состояниях и болезнях;
(учете);
о временной утрате трудоспособности;
о выписывании бесплатного рецепта.

На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.

Кроме того, фиксируются следующие сведения:

течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
информация о способе обнаружения болезни - на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.

Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:

Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.

Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное - это первое, а второе - сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.

Заполнение и автоматизированная обработка

Информация в талон амбулаторного пациента вносится всеми медицинскими организациями, которые применяют в своей деятельности систему учета по законченному случаю обслуживания, под ним подразумевается выполнение определенного объема диагностических и реабилитационных манипуляций, итог которых различен и представлен следующим: ремиссией, полным выздоровлением, направлением на лечение в больницу, в том числе специализированную, дневного или круглосуточного пребывания. Летальный исход также подпадает под законченный случай.

Обработка талона амбулаторного пациента машинным способом, т. е. автоматизированная, дает возможность провести:

Учет и создание регистра, прикрепленного к конкретному учреждению на медицинское обслуживание населения.
Ведение и учет полиса ОМС.
Анализ различных баз по
Формирование и сбор статистической информации по медицинским услугам, которые были предоставлены, выписанным лекарствам, законченному случаю и т. п.
Систему расчетов за предоставленную в поликлинике медицинскую помощь.

Обработка нового бланка, который пришел на смену талону амбулаторного пациента формы 025-12/у, производится с помощью автоматизированной системы с применением специальных статистических программных модулей.

Статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях

В амбулаторно-поликлинических учреждениях обязательному кодированию и регистрации подлежат все проблемы и состояния, которые связаны со здоровьем и были выявлены при обращении индивида к доктору. Учет их осуществляется в специальных медицинских документах, которые получили название первичные, содержащаяся в них информация о болезнях или других состояниях, имеющих какое-либо отношение к здоровью, передается в кабинет или отделение медицинской статистики поликлинического учреждения. Правила кодировки и регистрации заболеваемости в учреждениях, оказывающих поликлиническую помощь, регламентированы Международной классификацией болезней десятого пересмотра, а также инструкциями и документами Министерства здравоохранения РФ. К основным учетным документам первичной медицинской документации относится и бланк талона амбулаторного пациента. На основе его и других отчетных форм разрабатываются показатели статистической отчетности, использующиеся для проведения анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.

Их можно разделить на следующие группы:

обеспеченность кадрами;
объем амбулаторно-поликлинической помощи;
профилактическая работа.

Образец талона амбулаторного пациента, а также иной медицинской документации можно получить в органах здравоохранения субъекта.

Какие сведения из талона амбулаторного больного необходимы бухгалтеру медицинской организации

Бухгалтерская служба учреждения здравоохранения также принимает участие в проверке правильности оформления талона амбулаторного больного.

Особенно интересны для бухгалтера будут следующие строки:

Вторая и третья, где содержится информация о докторе, который принимал индивида.
Четвертая, в которой отражен вид оплаты оказанной услуги. Причем в одном талоне должен быть отмечен только один источник оплаты. если их больше, то заполняется несколько талонов.
Пятая, из нее черпается информация о том, где была оказана медицинская услуга.
Шестая - цель, с которой индивид обратился в поликлинику.
Седьмая - результат лечения, который вносится после последнего посещения. Если эта строка не заполнена, то это свидетельствует о том, что услуга не оказана, соответственно нельзя уменьшить налогооблагаемый доход на прямые расходы по этой услуге.
Девять - информация, содержащаяся в этой строке необходима бухгалтеру при выписывании справки об оплате услуги.
Двенадцатая - нужна специалисту бухгалтерии, если лечение не всех травм возмещает страховая компания.

До издания приказа Минздрава РФ № 834н учреждения здравоохранения вносили данные в талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время действительной формой является 025-1/у. Таким образом, бухгалтерской службе желательно владеть знаниями о том, какие сведения вносятся в талон и как правильно этой информацией воспользоваться.

Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?

Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор - это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.

Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.

Медицинская карта ребенка заводится на каждого ребенка, посещающего школу либо детский сад. Форма медицинской карты ребенка, как правило, стандартна. Давайте рассмотрим, из чего состоят разделы этой карты.

Медицинская карта ребенка 026 у

Медицинская карта ребенка применяется в учреждениях образования, она оформляется на каждого обучающегося несовершеннолетнего ребенка в детсадах, общеобразовательных и прочих школах, и аналогичных организациях.

В медицинскую карту ребенка 026 У заносятся подробные данные о степени нравственного и физического развития ребенка, есть ли у него проблемы со здоровьем и так далее. Форма стандартной медкарты ученика (воспитанника) также позволяет записать информацию об отнесении несовершеннолетнего к определенной группе инвалидности по типу здоровья и т.д.

Заполняют медицинскую карту ребенка обычно медработник детсада, школы – либо врачи, медсестры или фельдшеры клиники.

Структура формы медицинской карты ребенка

Медкарта делится на несколько частей, в которые заносятся различные данные о несовершеннолетнем:

Общая информация об ученике (воспитаннике)
Информация об анамнезе несовершеннолетних
Данные о том, стоит ли ученик (воспитанник) на диспансерном учете.
Сведения о сроках и фактическом прохождении обязательных медицинских процедур
Информация о сроках и фактическом прохождении иммунизации
Данные о сроках и фактическом прохождении необходимых по возрасту несовершеннолетнего медосмотров
Результаты консультаций медицинских специалистов
Рекомендации по посещению занятий и их характеру в различных спортивных и других секциях
Данные о том, как проходит подготовка мальчиков к военной службе
Актуальные результаты анализов и медицинских наблюдений за учеником (воспитанником)
Данные анализов и врачебные заключения.

Как заполнять форму медицинской карты ребенка

Согласно нормативам, форма медицинской карты ребенка должна быть заполнена медработником согласно требованиям по ее оформлению.

Что пишут в раздел “Общие сведения”

1.Общие сведения о ребенке.

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________ 1.2. Дата рождения___________

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд)__________________

1.5. тел. м/жит. _____________ 1.6. Обслуживающая поликлиника__________________ 1.7. тел___________________

1.8. Характеристика образовательного учреждения*
	1.8.2. Учрежд.общ. среднего образования	1.8.3 Детский дом

В разделе «Общие сведения» находится вся информация об ученике (воспитаннике), а также о медицинском учреждении, к которому он относится с учетом места проживания. В раздел входят следующая информация:

данные об имени и адресе несовершеннолетнего;
данные о клинике, в которой он обслуживается;
данные о том, какую школу или детсад он посещает.
данные о переводе в какое-либо другое учебное заведение, если таковой имелся;
в специальной графе сообщаются все те негативные условия, в которых несовершеннолетний вынужден ежедневно по каким-либо причинам находиться.

Медицинская карта ребенка 026 У также сообщает, есть ли в наличии у несовершеннолетнего какой-либо аллергической реакции с указанием причин возникновения аллергии.

Содержимое раздела “Анамнестические сведения”

Информация об анамнезе несовершеннолетних – следующий раздел медицинской карты 026 У. Он содержит общие данные и характеристику семьи ученика школы либо воспитанника детсада. Кроме того, в нем присутствуют информация об условиях проживания ребенка, описываются болезни, которые он переносил. Внешне раздел выглядит следующим образом:

Наиболее значимые пункты этого раздела медицинской карты ребенка:

Информация о семье ученика (воспитанника)
В этот раздел входит информация о составе семьи несовершеннолетнего, и об общей обстановке в ней
Информация о том, наличествуют ли у ученика (воспитанника)и у его членов семьи хронические или же наследственные заболевания
В специальный пункт раздела входят дополнительные данные о том, участвует ли ученик(воспитанник) в секциях либо же кружках по интересам, которые посещает ученик (воспитанник).
Данные о перенесенных учеником (воспитанником) болезнях, о различных травмах или же о тех операциях, которые переносил ученик (воспитанник), сюда же входит информация о нахождении в детском санаторно-курортном комплексе.

Информацию обо всем этом медработник школы или интерната вносит, основываясь на данных обычной медицинской амбулаторной карты, и по итогам личной беседы его родителей и информации, полученнной от педагогов школы или интерната.

Сведения о нахождении на наблюдении у врача ученика (воспитанника), на которого оформлена медкарта

Следующий раздел медицинской карты ребенка напрямую касается детей, нуждающихся в наблюдении врачом в клинике по месту их проживания.

Внешне раздел формы медицинской карты ребенка выглядит следующим образом:

Контроль посещений специалиста										Дата снятия, причина
										Дата снятия, причина

Цель заполнения этого раздела – контроль проведения различных диспансерных процедур. Медработник школы или интерната перемещает их в карту ребенка из медкарты поликлиники. Крайне важно заполнять данными все графы данного блока. А если ученик (воспитанник) снимается с диспансерного меднаблюдения – в этот раздел формы медицинской карты ребенка необходимо внести дату и причины снятия ученика (воспитанника) с учета.

Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях

Четвертый раздел включает в себя данные о проведении обязательных медицинских и диагностических мероприятий, например, о датах, сроках и результатах дегельминтизации или же о санации ротовой полости у несовершеннолетних учеников (воспитанников).

Внешне раздел выглядит следующим образом:

Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1 Дегельминтизация

4.2. Санация полости рта

В РФ в каждом учреждении при наблюдении ученика школы либо воспитанника детсада медспециалисты при работе руководствуются законодательными актами Минздрава РФ:

Пр. No 60 от 14.03.95 г.
Пр. No 186/272 от 30.06.92 г.
Пр. No 151 от 07.05.98 г.

Эти законодательные акты регулируют периодичность прохождения профосмотров и других обязательных медицинских мероприятий для несовершеннолетних учеников и воспитанников. В описываемый раздел формы медицинской карты ребенка записывают отметки о прохождении этих процедур с добавкой конкретных дат и типов мероприятий.

Как заполнять раздел формы медицинской карты ребенка, касающийся прививок

В этот раздел попадают данные медиков о том, какие и когда прививки были поставлены несовершеннолетнему, неблюдаемому медработниками. Раздел содержит даты и сроки мероприятий по иммунизации, вне зависимости от случаев, по поводу которых прививки были сделаны.

Внешний вид раздела:

Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр ученика школы либо воспитанника детсада перед профилактическими и другими прививками

В графе (5.1.) медработник указывает, какой диагноз был у ученика (воспитанника) в наличии на момент проставления прививки. Если наличие этого заболевания явно конфликтует с возможностью иммунизации, или является прямым противопоказанием для нее, в медицинской карте ученика школы либо воспитанника детсада указывается дата, до наступления которой прививки откладываются. Также в медкарте ребенка сообщается название, доза и способ введения иммунопрофилактического препарата, а также серия использованной вакцины. Впоследствии по этим данным, в том числе ведется контроль реакции ученика школы либо воспитанника детсада на прививку. Результаты наблюдения также затем вносятся в детскую медкарту.

Данные о прохождении учеником школы либо воспитанником детсада плановых профилактических медосмотров

Шестой раздел дифференцирован на 10 граф, которые соотносятся с периодами проведения осмотров учеников (воспитанников) в разные периоды их жизни:

перед оформлением в группу детсада;
за год до оформления в школу;
перед самим зачислением ученика (воспитанника) в школу;
в 7 лет, в 10 лет, в 12 лет, в 14-15 лет, и в 16 и 17 лет.

Данные плановых медосмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детсад, 6.2 - за 1 год до общеобразовательной школы, 6.3 - перед общеобразовательной школой)

Параметры, специалисты
Дата обследования
Возраст (лет, мес-в)
Длина тела
Масса тела

Педиатр(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)


Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог

В рамках прохождения обязательных медосмотров медработники вносят в колонки этого раздела медкарты ребенка итоги внешних и лабораторных обследований ученика (воспитанника):

Показатели давления ученика(воспитанника) и ЧСС
Итоговый вывод о том, что ученик школы либо воспитанник детсада здоров. Если такое заключение сделать нельзя – вносится его клинический диагноз
При прохождении каждого медосмотра ученику школы либо воспитаннику детсада необходимо сдавать анализы мочи, крови, и кала

В карту ученика школы либо воспитанника детсада медработник помещает клинический диагноз в развернутом виде, диагноз может быть установлен как другими специалистами, так и итоговыми данными проведенных обследований и анализов.

Результаты медицинской проф. консультации

В раздел формы медицинской карты ребенка, посвященный результатам медосмотров ученика (воспитанника) и консультаций врача вносятся сведения, которые основываются на актуальных данных – итогах медосмотров и выводах после наблюдения за детьми.

Раздел, посвященный результатам врачебных консультаций и рекомендациям

В графу с наименованием «Профессии» вносят те варианты профессий, которые собирается осваивать и впоследствии использовать ученик (воспитанник), ориентир - его слова. Столбец «Рекомендации» содержит вывод участкового педиатра, основывающийся на оценке состояния и степени здоровья несовершеннолетнего, имеющихся у ученика (воспитанника) проблем, наличия болезней или каких-либо отклонений, если таковые имеются.

Вложенные файлы

Медицинская карта ребенка образец.pdf

В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Бывает Медицинская документация учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды» и «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Новая форма амбулаторной карты

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Порядок заполнения амбулаторной карты пациента

Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Место работы и должность указывается со слов пациента.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Электронная медицинская карта

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, сервисом и программным приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Пользователями Системы являются:

медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);

субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;

иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».

Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным - его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

Случаи возникновения ответственности

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);

служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);

похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);

фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.