"Вопросы экспертизы
и качества медицинской помощи" N 4, 2014 год
Коренков Г.П.,
Центр изучения проблем
здравоохранения и образования
Не секрет, что
любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки
медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье
рассказывается, как правильно оформлять медицинские
документы.
Медицинские документы
являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса,
обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение
количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы
вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества
медицинской помощи значительно повышают требования к ведению
медицинской документации.
Медицинские документы
должны:
1) заполняться
своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах
получаемого лечения;
2) выявлять факторы,
приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска
для больного;
3) содержать
терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это
возможно;
4) обеспечивать "защиту"
медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных
исков;
5) обеспечивать наличие
даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать
датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать
сокращений;
8) уделять особое
внимание записям экстренных больных и больным со сложными
диагностическими случаями.
В
соответствии со статьей
22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его
законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с
медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и
получать на основании такой документации консультации у других
специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет
право на основании письменного заявления получать отражающие
состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из
медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления
медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1. Медицинская карта стационарного больного
1. Медицинская карта стационарного больного
1.1. Медицинская карта
стационарного больного является основным медицинским документом
стационара, который составляется на каждого поступившего в
стационар больного.
Карта содержит все
необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение
всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения,
данные объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты
стационарного больного позволяют контролировать правильность
организации лечебно-диагностического процесса и используются для
выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд,
прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других
случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения
администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении
больного сотрудники приемного отделения на лицевой части
медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе
крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов
фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре
больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить
невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию
оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз
записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного
больного в течение трех рабочих дней от момента поступления
больного в стационар.
1.4. Заключительный
диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в
соответствии с МКБ-10
(клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е.
соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз
должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных
нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое
значение.
1.5. Если больной
подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке
указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод
обезболивания.
1.6. Запись о выдаче
документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности,
осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием
номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки,
сроков их продления.
1.7. Приемный статус.
Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке,
осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом)
в течение 2 часов от момента поступления.
Медицинская карта
стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом)
заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного
отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист,
в котором указываются:
1) жалобы больного в
порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются
данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих
отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику
ведения пациента;
3) в общем анамнезе в
обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических
реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных
туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном
гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные
"экспертного" анамнеза (информация о временной нетрудоспособности
за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по
последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного
осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным
осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально,
с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений
криминального характера, которые могут потребовать проведения
судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного
повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного
статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который
носит предварительный характер, план обследования и назначается
лечение;
7) время осмотра пациента
врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в
обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом
оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в
соответствии с существующими требованиями в течение текущего
рабочего дня.
1.10. Больной,
поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения
(дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи
производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со
статьей
20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым
предварительным условием медицинского вмешательства является дача
информированного добровольного согласия гражданина или его
законного представителя на медицинское вмешательство на основании
предоставленной медицинским работником в доступной форме полной
информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его
последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания
медицинской помощи.
1.12. Информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,
подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным
представителем, медицинским работником и содержится в медицинской
документации пациента.
Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.
Для чего необходима амбулаторная карта?
Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.
Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.
Что представляет собой амбулаторная карта больного?
В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.
Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой - регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.
Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.
Введение обновленной формы
Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.
Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.
В частности, разработана форма №025/у - "Медицинская карта амбулаторного больного", и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.
Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.
В чем отличие от старой формы?
В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.
Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.
Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.
Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.
Как заполняется?
Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.
Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется "Л". Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.
Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.
Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.
Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.
Принципы заполнения
Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.
В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.
Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.
Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.
К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.
Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.
Выписка из амбулаторной карты
Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.
Предназначение ее, как и всей документации этой группы - осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.
Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.
Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.
Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.
Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.
Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.
Справка 086у подтверждает, что абитуриент сдал все необходимые медицинские анализы, прошел флюорографию и. Будет ли действительна справка которая неправильно заполнена? Вы узнаете о том, как заполнить справку по беременности. Но как получить справки медицинские о болезни, позволяющие человеку избавиться от Если вы хотите оформить заказ через сайт, пожалуйста заполните эту форму. пациента, код услуги. В обязательном порядке поставит отметки об отсутствии педикулеза у ребенка и об отсутствии заразных заболеваний кожного покрова. Вам не придется даже показываться у доктора ради медицинской книжки или справки, мы сами занимаемся выдачей соответствующих документов
Справка об оплате медицинских услуг это определенный вид документа, свидетельствующий о расходах физического лица, которые связаны с лечебными целями. Как и любой утвержденный бланк, медицинская справка для устройства на работу заполняется с учетом следующих требований записи осуществляются черной или темносиней ручкой, справка заверяется тремя печатями терапевта, медицинского учреждения и печатью, подтверждающей прохождение флюорографии. Медицинская справка о состоянии здоровья это документ, официально подтверждающий или опровергающий наличие у человека какихлибо заболеваний. Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Помимо документов удовтоверяющих личность, оплаченых пошлин, фотографий и т. К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Медицинская справка врачебное заключение, форма 086у документ, необходимость предъявления которого является обязательной процедурой при поступлении абитуриента в ВУЗы, институты, техникумы, колледжи и иные учебные заведения. Общая информация Социальный налоговый вычет по расходам на лечение и или приобретение медикаментов предоставляется налогоплательщику, оплатившему за счет собственных. Медицинский документ по форме 086у представляет собой врачебное заключение о состоянии здоровья претендента на вакантное место. Такой документ как справка в пионерский или оздоровительный лагерь предоставляет возможность медицинским работникам правильно организовать системы физического воспитания ребенка, распределить для него самые оптимальные. Немаловажным является тот факт, что по окончании срока пребывания ребенка в лагере, медицинские работники лагеря должны заполнить оборотную сторону бланка формы 079у. Медицинские учреждения Как заполнить справку о болезни
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного форма 027у свидетельствует о заболевании и может быть предъявлена по месту работы или учбы. Медицинская справка формы 086у выдается в поликлинике при поступлении в учебные заведения и при. Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027у в. Заказав у нас справку, вы ее получите очень быстро, сэкономив драгоценное время для необходимых дел, а не будете тратить на посещение поликлиники с ее вечными очередями, агрессивными и больными посетителями, озлобленным медицинским персоналом. У меня в справке в этих пунктах ничего не заполнено, в ГИБДД сказали, что так быть не должно. Проведя медицинский осмотр, врач заполнит необходимую справку
Полные тексты документов в последней редакции. Как правильно заполнить медицинскую справку в школу. Медицинская справка формы 027у амбулаторная форма справки и выписной эпикриз стационарная форма справки это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и. Законодательство законы и кодексы Российской Федерации. В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N.
С определенной периодичностью Министерство здравоохранения издает нормативные документы, в которых содержатся формы медицинской документации. Они используются во всех учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС. Например, талон амбулаторного пациента (форма 025/у-11) был утвержден министерским приказом в 2003 году. Однако в дальнейшем в связи с выходом в разные годы иных правовых актов изменялась и форма талона.
Общая информация
Действующий в настоящее время приказ № 834н, который вступил в силу девятого марта 2015 года, содержит унифицированные формы, необходимые для заполнения медицинскими организациями, в том числе и новый талон амбулаторного больного, пришедший на смену форме 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Кроме того, этим документом определен и порядок их заполнения. Документация, которую ведут учреждения здравоохранения, считается их обязанностью в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская документация служит основным источником получения первой информации об обслуживании пациента, а именно данные о:
- лечении;
- обследованиях;
- реабилитационных мероприятиях;
- переосвидетельствовании;
- выдаче различных справок;
- и другое.
Частные медицинские организации обязаны заполнять формы, в том числе и единый талон амбулаторного пациента, утвержденный вышеуказанным приказом только в случае, если они работают в системе ОМС, которая является частью государственного социального страхования.
Отделение медицинской статистики
Это отделение поликлинического учреждения здравоохранения проводит работу по обработке и сбору учетных первичных документов, на основании которых делает необходимые отчеты. Одним из основных считается талон амбулаторного больного. Обработка, сортировка и проверка его осуществляется в ежедневном режиме при помощи компьютерных программ или ручным способом. Отчеты по итогам работы поликлинического звена составляются ежемесячно, ежеквартально и в конце года. В них отражается информация, источником которой является форма 025-2/у «Статистический талон амбулаторного пациента». Она предназначена для фиксирования заключительных диагнозов.
В эту форму вносится следующая информация по индивиду:
- Ф.И.О полностью;
- адрес;
- на каком участке наблюдается пациент (цеховой, педиатрический или терапевтический);
- где работает;
- в какой местности проживает;
- возраст;
- вписывается уточненный диагноз, а также ставится отметка, если он был установлен в жизни впервые;
- указывается, при каком обращении (профилактический осмотр, за назначением лечения и др.) было обнаружено заболевание;
- в случае травмы или отравления надо пояснить, связаны ли они с работой на производстве или получены в другом месте (бытовая, спортивная, школьная, дорожно-транспортная, прочие);
- дата заполнения;
- подпись лица, внесшего информацию.
Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»
Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.
Кроме того, отмечается следующая информация:
- паспортные данные;
- при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
- об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
- номер страхового полиса;
- занятость индивида;
- цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
- код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
- данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.
За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.
Образец заполнения талона амбулаторного пациента
При заполнении формы 025-1/у вносится следующая информация по пунктам:
- Число, месяц, год обращения в учреждении здравоохранения. Эта информация вписывается каждый раз, когда пациент посещает поликлинику.
- Если индивид имеет право на предоставление социального пакета (государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг), то отражается код льготы, имеющий цифровое обозначение.
- Дата окончания предоставленной льготы.
- Серия, номер полиса и наименование поликлиники, в которой пациент застрахован.
- СНИЛС.
- Паспортные данные.
- Место работы, службы или иное.
- Если пациент ребенок, то отмечают школьник или дошкольник, а также посещает ли он
- Группа инвалидности, когда была установлена.
- Какая помощь (первичная специализированная, врачебная медико-санитарная и т. д.), кем была оказана (доктором общей практики, участковым, фельдшером и другими).
- Была ли оказана неотложная медицинская помощь во время посещения.
- Каких докторов, в том числе и узких специалистов, посетил индивид.
- По какому поводу пациент обратился в учреждение здравоохранения.
- Диагноз (предварительный, основной, заключительный).
- Выписанные медикаменты для граждан, получающих государственную социальную помощь, т. е. социальный пакет.
- Отметка о выдаче больничного листка с указанием периода нетрудоспособности.
- Ф.И.О доктора, его код и специальность.
Внесение сведений в первичные учетные медицинские документы
Поликлиниками, ведущими прием пациентов, а также учитывающими законченные случаи, произошедшие в период обслуживания, заполняется талон амбулаторного пациента. Под законченными случаями подразумевается некий объем лечебно-диагностических и реабилитационных действий в результате которых:
- больной может быть направлен в специализированного или общего профиля учреждение здравоохранения;
- ремиссия или выздоровление;
- летальный исход индивида.
До марта 2015 года во всех учреждениях здравоохранения при каждом посещении пациента использовался талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время утверждена новая форма, в которой имеется информация о больном, оказанных услугах врачебным и средним персоналом, болезнях или травмах, льготном рецепте на лекарственный препарат, диспансерном учете или временной нетрудоспособности. Кроме того, ставится отметка о том, какое заболевание зарегистрировано у индивида: острое, хроническое или выявленное впервые. Все диагнозы записываются в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.
Обработка утвержденной приказом №834н формы талона амбулаторного пациента дает возможность сформировать регистр и вести учет как детского, так и взрослого населения, которое в амбулаторно-поликлиническом звене обслуживается. Благодаря автоматизированной обработке первичных статистических медицинских документов формируется отчет за предыдущий год работы, в котором имеются информация о болезнях, зарегистрированных у пациентов и проживающих на территории обслуживания поликлинического учреждения. Кроме того, подсчитываются показатели заболеваемости населения.
Понятие о заключительных диагнозах
Уточненный диагноз по поводу первичного обращения фиксируется доктором в медицинской карте индивида, а также в листе записи заключительных диагнозов. Регистрируемые впервые, хронические болезни или возникающие у индивида несколько раз в год, например, ОРВИ, имеют определенное обозначение. Если доктор при первом посещении не может установить диагноз, то указывается только дата посещения в листе записи заключительных диагнозов. Далее, напротив нее, после проведения дополнительных видов обследований вписывается уточненный диагноз. При выявлении нескольких заболеваний они также фиксируются в этом листе. В статистический талон амбулаторного пациента для регистрации заключительных диагнозов вносится информация с листа записи заключительных диагнозов. В конце каждого месяца заполненные талоны передают статистикам для формирования отчетности и реестров пролеченных больных. Из правильно заполненного талона извлекают следующую информацию по каждому случаю обслуживания в учреждении поликлинического типа:
- Цель, с которой обратился индивид: консультативная, профилактический осмотр, лечебно-диагностическая, медико-социальная и другое.
- Периодичность - первичный, повторный.
- Какой объем помощи был оказан непосредственно в учреждении здравоохранения и в домашних условиях.
Законченный случай - это когда достигнута цель обращения. Информация в статистический талон амбулаторного пациента вносится непосредственно лечащим доктором. Хранение его осуществляется в его кабинете до того момента, пока конкретный случай обслуживания не будет завершен. Такой порядок дисциплинирует врача и мотивирует его на оказание активной помощи пациенту. Заведующие отделениями, анализируя и проверяя заполнение талона, выполняют контроль за качеством ведения пациентов. Особый интерес представляют случаи, связанные с заболеванием, при которых посещений было больше пяти, или случаи, тянущиеся свыше месяца, а также незаконченные.
Необходимость ведения статистических форм
Для планирования мероприятий, связанных с охраной здоровья и организацией медицинского обслуживания в учреждении здравоохранения, огромное значение имеет изучение и анализ контингентов больных и общей заболеваемости. Поэтому в учетные формы обязательно вносятся сведения обо всех патологических процессах, которые выявлены при обращении индивида в поликлинику независимо от их цели: различные виды осмотров, с лечебной целью и т. д. В амбулаторно-поликлиническом звене принят единый порядок регистрации обращений пациентов. Суть его заключается в следующем.
Установленный диагноз вносится в:
- амбулаторную карту;
- лист заключительных диагнозов;
- бланк талона амбулаторного пациента, т. е. статистический талон.
Записи, имеющиеся в листах уточненных диагнозов, предоставляют возможность доктору ознакомиться с ранее перенесенными болезнями, спланировать профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризацию. Статистический талон - это первичная учетная документация. С его помощью изучают общую заболеваемость (уровень, характер) индивидов в зоне обслуживания поликлиники. Основные правила заполнения талонов амбулаторного пациента или статталонов следующие:
- Диагноз, который был выставлен при первом обращении и не вызывающий сомнений, вносится в талон.
- Предположительный диагноз не подлежит фиксации в талоне.
- Если диагноз изменился, то обязательно информация корректируется и в статталоне.
- В случае наличия у индивида нескольких диагнозов они также фиксируются в талоне. Причем на каждую патологию составляется свой талон.
- Болезни, которые являются осложнением других, не подлежат регистрации. Заносится только основное заболевание. Например, пневмония возникла на фоне гриппа. В талон вносится только грипп.
- Рядом с выставленным впервые диагнозом доктор ставит следующее (+), а если патология уже была выявлено ранее, то в талоне ставится знак (-).
- Хронические патологии вносятся в статталон один раз.
- Острые - при каждом выявлении.
- Если диагноз был уточнен в другой медицинской организации, то регистрируется он в том учреждении, где индивид наблюдается постоянно.
Паспортные данные больного вносятся в талон работником регистратуры, далее он передается доктору. Важно помнить, что больницы не участвуют в заполнении статистических талонов. Эта обязанность возлагается на поликлиническое звено, где в настоящее время действующей является форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента».
Общая заболеваемость
За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:
- медицинской карты больного;
- статталонов заключительных диагнозов;
- талона амбулаторного пациента.
Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.
В нем содержится информация:
- о пациенте;
- об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
- о травматических состояниях и болезнях;
- (учете);
- о временной утрате трудоспособности;
- о выписывании бесплатного рецепта.
На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.
Кроме того, фиксируются следующие сведения:
- течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
- информация о способе обнаружения болезни - на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.
Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:
- Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
- Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.
Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное - это первое, а второе - сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.
Заполнение и автоматизированная обработка
Информация в талон амбулаторного пациента вносится всеми медицинскими организациями, которые применяют в своей деятельности систему учета по законченному случаю обслуживания, под ним подразумевается выполнение определенного объема диагностических и реабилитационных манипуляций, итог которых различен и представлен следующим: ремиссией, полным выздоровлением, направлением на лечение в больницу, в том числе специализированную, дневного или круглосуточного пребывания. Летальный исход также подпадает под законченный случай.
Обработка талона амбулаторного пациента машинным способом, т. е. автоматизированная, дает возможность провести:
- Учет и создание регистра, прикрепленного к конкретному учреждению на медицинское обслуживание населения.
- Ведение и учет полиса ОМС.
- Анализ различных баз по
- Формирование и сбор статистической информации по медицинским услугам, которые были предоставлены, выписанным лекарствам, законченному случаю и т. п.
- Систему расчетов за предоставленную в поликлинике медицинскую помощь.
Обработка нового бланка, который пришел на смену талону амбулаторного пациента формы 025-12/у, производится с помощью автоматизированной системы с применением специальных статистических программных модулей.
Статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях
В амбулаторно-поликлинических учреждениях обязательному кодированию и регистрации подлежат все проблемы и состояния, которые связаны со здоровьем и были выявлены при обращении индивида к доктору. Учет их осуществляется в специальных медицинских документах, которые получили название первичные, содержащаяся в них информация о болезнях или других состояниях, имеющих какое-либо отношение к здоровью, передается в кабинет или отделение медицинской статистики поликлинического учреждения. Правила кодировки и регистрации заболеваемости в учреждениях, оказывающих поликлиническую помощь, регламентированы Международной классификацией болезней десятого пересмотра, а также инструкциями и документами Министерства здравоохранения РФ. К основным учетным документам первичной медицинской документации относится и бланк талона амбулаторного пациента. На основе его и других отчетных форм разрабатываются показатели статистической отчетности, использующиеся для проведения анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.
Их можно разделить на следующие группы:
- обеспеченность кадрами;
- объем амбулаторно-поликлинической помощи;
- профилактическая работа.
Образец талона амбулаторного пациента, а также иной медицинской документации можно получить в органах здравоохранения субъекта.
Какие сведения из талона амбулаторного больного необходимы бухгалтеру медицинской организации
Бухгалтерская служба учреждения здравоохранения также принимает участие в проверке правильности оформления талона амбулаторного больного.
Особенно интересны для бухгалтера будут следующие строки:
- Вторая и третья, где содержится информация о докторе, который принимал индивида.
- Четвертая, в которой отражен вид оплаты оказанной услуги. Причем в одном талоне должен быть отмечен только один источник оплаты. если их больше, то заполняется несколько талонов.
- Пятая, из нее черпается информация о том, где была оказана медицинская услуга.
- Шестая - цель, с которой индивид обратился в поликлинику.
- Седьмая - результат лечения, который вносится после последнего посещения. Если эта строка не заполнена, то это свидетельствует о том, что услуга не оказана, соответственно нельзя уменьшить налогооблагаемый доход на прямые расходы по этой услуге.
- Девять - информация, содержащаяся в этой строке необходима бухгалтеру при выписывании справки об оплате услуги.
- Двенадцатая - нужна специалисту бухгалтерии, если лечение не всех травм возмещает страховая компания.
До издания приказа Минздрава РФ № 834н учреждения здравоохранения вносили данные в талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время действительной формой является 025-1/у. Таким образом, бухгалтерской службе желательно владеть знаниями о том, какие сведения вносятся в талон и как правильно этой информацией воспользоваться.
Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?
Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор - это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.
Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.
Загрузка...
